Projets de gestion coordonnée des maladies chroniques

Il est estimé aujourd’hui qu’en Suisse les 80 % des patients de plus de 65 ans présentent au moins une pathologie chronique, et que 10-15 % des patients ont besoin de soins intégrés.

Plusieurs maladies chroniques sont bien identifiées dans la littérature et peuvent bénéficier d’une meilleure intégration de leur prise en charge : le diabète, l’asthme, la dépression et l’insuffisance cardiaque. La mise en place d'itinéraires cliniques visant à l'amélioration de la prise en charge de ces maladies ont réussi a démontrer leur efficacité tant au niveau de la satisfaction des patients, de leur proches que des médecins et des soignants. Ces initiatives ne peuvent être élaborées et menées adéquatement qu'avec l'implication des intervenants, c-a-d les médecins traitant et autres acteurs du système de santé comme les infirmières à domicile, les psychologues et les physiothérapeutes.

Projet "Patients complexes"

Les 4 projets précités nous ont apporté des informations importantes concernant une gestion coordonnée de maladies à ramifications multiples (par exemple, diabète), ou de maladies multiples touchant le même patient, par l’intermédiaire d’un médecin de premier recours (MPR) : celui-ci, dans notre concept PRISM, est l’acteur, l’intervenant, l’organisateur de la prise en charge ainsi que le partenaire de discussion et de choix pour son patient. Notre objectif ultime est d’intégrer ses connaissances afin de mieux comprendre, et – in fine – mieux gérer les patients présentant plusieurs conditions chroniques, qui définissent les patients complexes.

Nous avons rapidement réalisé que la gestion des patients complexes nécessitait une information partagée par tous les intervenants. Ceci n’est actuellement de loin pas le cas, nécessitant de nombreux contacts par téléphone, fax ou autre moyen de communication (fonctionnalités diverses, plans de travail séparés, horaires différents, job sharing etc.). Nous sommes ainsi arrivés à la conclusion qu’un réseau de communication moderne informatisé entourant chaque patient était une nécessité de base si nous voulions résoudre le problème des patients complexes (passage d’une information « just in time » à une « shared information around the clock »).

Nous avons ainsi entrepris un travail systématique visant à :

  1. Créer un dossier médical partagé sous forme électronique pour tout patient polymorbide (présentant de multiples affections) entrant dans le projet PRISM.
  2. Permettre aux MPR, utilisant déjà le programme informatique « Mediway », de transférer les données médicales vers ce nouveau dossier partagé.
  3. Inciter l’association faîtière des soins à domicile, la FSASD – qui est en voie d’informatiser son dossier infirmier et social ambulatoire grâce au système « Medilink », à rejoindre nos efforts d’intégration des dossiers des malades complexes.
  4. Favoriser la circulation des documents ci-dessus grâce à l’utilisation du réseau e-Toile, créé par le Département de la Santé avec l’aide de la Poste suisse.