Projets de gestion coordonnée des maladies chroniques

Il est estimé aujourd’hui qu’en Suisse les 80 % des patients de plus de 65 ans présentent au moins une pathologie chronique, et que 10-15 % des patients ont besoin de soins intégrés.

Plusieurs maladies chroniques sont bien identifiées dans la littérature et peuvent bénéficier d’une meilleure intégration de leur prise en charge : le diabète, l’asthme, la dépression et l’insuffisance cardiaque. La mise en place d'itinéraires cliniques visant à l'amélioration de la prise en charge de ces maladies ont réussi a démontrer leur efficacité tant au niveau de la satisfaction des patients, de leur proches que des médecins et des soignants. Ces initiatives ne peuvent être élaborées et menées adéquatement qu'avec l'implication des intervenants, c-a-d les médecins traitant et autres acteurs du système de santé comme les infirmières à domicile, les psychologues et les physiothérapeutes.

Projet diabète

Suite à un focus group pluridisciplinaire (diabétologues, MPR, infirmières, etc.) coordonné en 2012 avec le Prof. Jacques Philippe (HUG), trois axes de travail ont été privilégiés autour de la prise en charge des patients diabétiques de type 2 :

  1. Établissement de standards de prise en charge et de suivi    
  2. Identification des patients problématiques       
  3. Transmission de l’information entre le monde hospitalier et ambulatoire. Des travaux subséquents ont été menés en groupes pluridisciplinaires.    

Ces travaux ont montré que le niveau de prise en charge individuelle est excellent à Genève. Une marge d’amélioration est possible pour les situations médicosociales et psychiques à haut risque. Dans ce sens, les trois axes élaborés en 2013 autour du diabète ont été approfondis comme prévus.

  1. Les standards suisses de prise en charge et de suivi ont été adoptés et des modes de transmission de l’information entre le monde hospitalier et ambulatoire ont été approfondis et adaptés sous la gouverne du Prof. Jacques Philippe.
  2. Un projet visant à approfondir les connaissances sur le profil, l’itinéraire, l’expérience et les besoins des personnes avec le diabète de type 2 à Genève a été rédigé par David Béran. Une réflexion autour d’une démarche d’identification des patients diabétiques à risque a également été lancée. Ces aspects vont finalement être inclus :  
    a. d’une part dans un projet spécifique à l’amélioration de la qualité de la prise en charge des maladies chroniques mené et financé dans le cadre du réseau Delta dont les conclusions seront analysées par PRISM ;        
    b. d’autre part dans le projet PRISM « malades complexes », notamment avec différents intervenants (médecins et infirmières) ayant participé aux réunions autour du diabète.   
  3. La transmission de l’information entre le monde hospitalier et le monde ambulatoire est abordée de manière plus globale au niveau des HUG, de l’IMAD et du DARES : développements de procédures standardisées et systématisées, articulations avec le projet www.mondossiermedical. Enfin, l’importance d’une approche populationnelle – pertinente pour le diabète comme pour les autres problématiques chroniques – va prochainement être soulignée auprès du nouveau chef du Département de la santé afin d’explorer notamment les possibilités de développer un site internet grand public similaire à celui élaboré dans le Canton de Vaud (démarche effectuée en accord avec la Dresse Isabelle Hagon-Traub).